投稿作者：何丹
肥大细胞瘤(Mastcelltumor,MCT)是犬最常见的皮肤肿瘤之一，发病率占所有皮肤肿瘤的16%-21%。在我们对犬皮肤肿物的统计中，MCT的发生率占皮肤肿瘤的13.1%。本文是对犬MCT病例的回顾性分析，在判断组织学级别的基础上，分析手术方案和预后的相关性，现报道如下。
1.材料与方法
1.1 病例来源
中国农业大学教学动物医院2010年12月-2012年12月进行手术治疗的犬MCT病例，共计20例。
1.2 术前评估
对病例进行系统的体格检查，基本的实验室检验和影像学检查。并对肿物及可疑淋巴结进行细针抽吸细胞学检查，使用瑞氏-姬姆萨染色或Diff-Quik染色，光学显微镜观察，诊断为MCT。根据WHO标准进行临床分期。
1.3 手术方法
采取边界性切除（距肿瘤边界小于1cm）大范围切除（距肿瘤边界23cm）、根除性切除（如截肢术）。
1.4 组织病理学检查
样本经4％甲醛固定，制作石蜡切片(3-5µm)，H.E.染色，光学显微镜观察。根据Patnaik对犬MCT的组织学分级依据进行分级（表1)。
表1. 犬MCT组织学分级标准
2.结果
2.1 患犬体征
患犬平均年龄为8.5岁（范围6-14岁），包括杂种犬（5例）、藏婺（2例）、京巴（2例）、金毛（2例）、雪纳、瑞巴哥、吉娃娃、拉布拉多、巴吉度等13个品种。其中雌性犬6例，已绝育雌性犬3例，雄性犬10例，已绝育雄性犬1例。
2.2 肿瘤特征与分级
肿瘤发生部位包括胸壁皮肤（6例）、后肢皮肤（6例）、包皮周围（4例）、前肢皮肤（2例）、腹壁皮肤（1例）和耳部皮肤（1例）。经临床分期，单个肿瘤无淋巴结转移的1期病例18例，有局部淋巴结转移的Ⅱ期病例1例，有多个肿瘤并发局部 淋巴结转移的Ⅲ期病例1例，未发现有全身转移的Ⅳ期病例。经组织病理学检查，包括组织学1级2例， 2级15例，3级3例（见图1）。
图1. 犬皮肤MCT的组织学检查
A：1级MCT ；B：2级MCT；C：3级MCT(H.E.)
2.3 手术类型
边界性切除14例，大范围切除5例，根除性切除1例。同时，对2例经细胞学检查 证实有局部淋巴结转移的病例实施了淋巴结切 除术。
2.4 预后
预后良好5例，预后谨慎7例，预后不良8例。组织学1-2级的病例，术后6个月回访无 肿瘤复发判为预后良好。术后短期内出现肿瘤复 发判为预后不良，8例预后不良的病例肿瘤复发时 间从术后10天至5个月不等，其中2例患犬在术后 3个月内死亡。病例含有预后不良的因素，但在追访中尚未见肿瘤复发的病例判为预后谨慎，有待进一步追访。
3.讨论
肥大细胞(Mastcells)起源于骨髓多能造血干细胞，在外周组织发育成熟。皮肤MCT是真皮层和皮下组织的肥大细胞肿瘤性增殖，可发生在任何部位的皮肤气
3.1 发病特征
MCT主要发生在中老年犬，但是任何年龄都有发病的报道，在我们的研究中，患犬的年龄从6岁至14岁不等。13个品种没有显示出品种好发性，且性别分布没有统计学差异。从发病部位来看，胸壁、四肢和雄性犬包皮周围皮肤发生率较高。肿瘤发生的部位与恶性程度之间的关系存在争议，但是由于包皮周围手术范围较局限，若不能完全切除肿瘤组织，则对整体预后存在一定的影响。我们统计的4例发生于包皮周围的MCT，为达到足够的手术边界，对其中1例患犬同时实施了阴茎截除术和尿道造口术。对于四肢的MCT，为达到足够的手术边界，必要时可实施截肢术。
3.2 临床表现
肥大细胞内富含生物活性物质（如组胺、肝素）的胞浆颗粒，通过扩张血管、改变血管通透性、诱导白细胞移行、促进成纤维细胞增殖和纤维化等途径，参与过敏反应和炎症过程凡而这些生物活性物质的释放可能使皮肤MCT表现出明显的炎症特征（如局部组织红肿和溃疡），触诊MCT时因肥大细胞脱颗粒引起局部发红和风疹形成(Dariersign)。在我们统计的20例病例中，有7例MCT有明显的炎症特征，其中1例曾被视作外科感染进行处理。此外，在术后伤口愈合过程中也出现了不同程度的组织水肿、渗出、愈合延迟等现象。文献指出，单个肿瘤的大小与预后没有直接相关性，临床分期对预后的影响也具有争议。病例中肿瘤直径从1cm至8cm不等，没有发现对预后的影响。1只金毛犬患胸壁皮肤MCT，肿瘤直径8cm，经大范围切除后，预后良好。
MCT的生物学行为多样，分化不良的MCT具有较高的侵袭性，表现为弥散性或全身性肥大细胞增多症，淋巴结、脾脏、肝脏和骨髓均出现肥大细胞浸润。极少数情况下，肿瘤细胞突然大量，肿瘤细胞突然大量释放组胺可引起急性过敏反应和虚脱。在我们统计的病例中，仅2例出现经细胞学检查证实的局部淋巴结转移，未发现向其他部位转移的迹象。
值得注意的是，在我们统计的20例病例中，有7例患犬同时伴有其他类型的肿瘤或其他系统的疾病。同时出现的肿瘤包括乳腺肿瘤、口腔肿瘤和皮肤其他类型的肿瘤；其他疾病包括子宫蓄脓和膀胱结石。由于肿瘤患犬多为老龄犬，在就诊时需进行全面而系统的检查；对皮肤的多个肿物应分别进行细胞学和组织病理学检查，判断各自的性质，从而制定合理的治疗方案。
3.3 细胞学诊断
通过FNA细胞学检查对MCT的诊断率为92%-96％肥大细胞容易脱落，为圆形细胞，通过瑞氏-姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色可鉴别胞浆内颗粒。大量富含胞浆颗粒的肥大细胞以及背景中的颗粒是典型的细胞学征象；另可见少量成纤维细胞和代表胶原溶解的粉红色无定形物（见图2)。Diff-Quik染液对胞浆颗粒的着色性不确定，肿瘤细胞可表现出“荷包蛋”样特征（见图3)。我们统计的20例病例均能通过细胞学检查做出诊断。并通过对局部淋巴结进行细胞学检查判断发生淋巴结转移2例（见图4)。
图2. 6岁雌性杂种犬右前肢皮下MCT
M：肥大细胞；F：成纤维细胞；C：和胶原溶解(FNA, Diff-Quik)
图3. 14岁雄性京巴犬阴茎旁皮下MCT
M：显示肥大细胞；E：和嗜酸性粒细胞(FNA, Diff-Quik)
图4. 7岁雄性杂种犬包皮旁皮下MCT同侧腹股沟淋巴结转移
M：肥大细胞；E：嗜酸性粒细胞
3.4 组织学分级
对手术边界和预后的影响对于MCT的手术治疗，传统意义上的手术边界应包含周围3cm的健康组织，深部范围应至少包含一层筋膜。近来一些研究显示，对于大部分组织学1级和2级的MCT，周围1-2cm的边界和深部一层筋膜的手术边界已足够了。我们应用Patnaik分级体系，根据肿瘤组织的分化程度和侵袭性将MCT分为3级。分化良好的1级MCT共2例，分别进行边界性切除和大范围切除，均预后良好，术后14个月回访未见复发。2级MCT共15例，其中3例预后良好，7例预后谨慎，5例预后不良；手术类型包括边界性切除和大范围切除，其中预后良好与预后谨慎的病例与手术的范围的相关性还不明确，但术后迅速复发的病例都和边界性切除有关。分化不良的3级MCT共3例，无论是边界性切除还是根除性切除，均预后不良。其中1只杂种犬后肢MCT在实施边界性手术切除后，术后2周在切口周围出现多个新生肿瘤。1只银狐犬患前肢腕部MCT，在实施截肢术后3个月，切口周围肿瘤复发。由此可见，对于高级别的MCT（2级和3级），除了大范围的手术切除外，配合全身用药是很必要的。
3.5 MCT的内科治疗
治疗MCT的一线药物包括长春花碱(2mg/m2 IV q7d)和泼尼松(2mg/m2 PO q24h，一周后减量)，二线药物为洛莫司汀(60-70mg/m2 PO q21d)，但通常将长春花碱和洛莫司汀进行交替使用。
此外，在欧洲和美国，目前已有2种受体酪氨酸激酶抑制剂被批准用于治疗犬高级别的MCT(Palladia®， Kinavet®／Masivet®)。对所有MCT患犬都可使用抗组胺药，但抗组胺释放引发的胃肠道或全身反应。包括使用H2拮抗剂：西咪替丁(4mg/kg PO q8h)、 雷尼替丁(2mg/kg PO q12h)、法莫替丁(0.5-1mg/kg PO q12-24h)；或质子泵抑制剂奥美拉唑(0.5-1mg/kg PO q24h)来预防和治疗胃溃疡。使用H1拮抗剂苯海拉明(2-4mg/kg PO q12h)可降低组胺对外周血管和伤口愈合的影响。
4.结论
犬MCT生物学行为复杂多样，致使病理过程具有不可预测性。MCT可通过细胞学检查确诊， 同时应对患犬进行系统而全面的检查。组织学分级对预后具有重要的影响，我们对有限的病例进行分析，结果显示，1级MCT即使通过边界性切除，预后良好。2级MCT生物学行为差异大，预后谨慎。3级MCT预后差，在进行大范围切除之外， 还需辅助化疗及全身用药。
参考文献：略
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